分類: 文章分享

教導家長執行Vojta之後，對於剛回家的早產兒，總能收到孩子吃得變好的訊息，這是在學習Vojta時可以預期的一部分。

在過往我們知道在正確的輸入後，小baby的緊繃的肌肉會回到比較協調放鬆的狀態，而在誘發後，呼吸的模式、口腔動作、整體耐力都會有改善，所以收到家長的回饋也都很開心。最近回顧了一篇2019年來自波蘭(Poland) 的研究，研究探討針對早產兒的極早期的Vojta介入對於他們吸吮模式及吸吮力道的改善。跟大家分享這篇研究的內容。

先說結論：使用Vojta方法的胸部刺激區刺激似乎對中樞模式發生器有直接影響，從而提高了非營養性和營養性吸吮的節奏和規律。

文章一開始寫出 [早產的新生兒口部進食的技巧發展較慢也是他們待在新生兒病房較久的主要原因之一]，而喝奶是否有效率，取決於孩子吸吮、吞嚥、及呼吸的協調，對於新生兒，這些控制協調來自於大腦的自動控制，不用去思考就能逐漸做得很好的與生俱來的能力，我們稱之為CPG (central pattern generator，中樞模式發生器)，CPG是位於橋腦和腦幹灰質脊隨區域附近的神經網路，這個CPG就好比一個AI機器人，可以自己調節、控制在喝奶時所需要的動作，所以新生兒一出生就有[吸吮CPG]、[吞嚥CPG]、[呼吸CPG]，而過去的研究也指出早產兒在這些CPG間的協調較不好。所以這一篇研究想要探討治療介入對於早產新生兒的非營養性吸吮(沒喝奶)及營養性吸吮(喝奶)的節奏改善。

方法：研究找了兩位早產兒，分別在妊娠33周(出生後4周)及34周(出生後9周)時做治療介入與評估，文中提到，介入的模式是依據Vojta治療法在兩位新生兒的胸部刺激區給予刺激，這樣的刺激，是一個溫和的輕觸，接觸在肋間的皮膚上，兩側輪流，並且小於20秒，總共的治療刺激時間小於1分鐘20秒，而監測的工具在刺激前及刺激後均做監測，他們利用新生兒吸吮時的壓力作力道及頻率的監測。

結果： 這樣的刺激介入並沒有打擾新生兒吸吮的動作，反而早產新生兒吸吮節律性顯著提高，且力道明顯的變大(壓力一位從-39進步到-45；另一位從-37進步到-60)。所以我們可以得到結論是使用Vojta方法的胸部刺激區刺激似乎對中樞模式發生器有直接影響，從而提高了非營養性和營養性吸吮的節奏和規律。

根據這篇研究分享，畫了幾個重點
1. Vojta可以在早產兒很小的時候就可以介入(兩位新生兒都還沒滿足月)
2. Vojta治療在早產兒整個治療介入時間短，一次都不超過2分鐘
3. 研究中用監測[吸吮CPG]的表現來比較刺激後的改變
4. Vojta的輸入改變的是中樞神經與生俱來的內部控制系統

所以，看了這一篇研究後，我們除了跟家長說Vojta可以讓肌肉放鬆、讓呼吸有效率這些外部可以觀察到的現象外，還可以更深入地說：正確的Vojta輸入是改變大腦對於動作控制的調節。所以在治療室內教會家長正確的執行，家長在執行後看到成效，自然家長就會在家規律的執行。

當然，Vojta不能算是吞嚥訓練，喝奶這件事不只包括中樞神經控制的CPG，還有包括口腔構造、力氣、使用方法，甚至口腔以外的頭部及體幹控制，當然還有意願問題。但Vojta介入的改變，整體而言可以讓這些系統運作得更有效率。

您想像中的兒童物理治療室會是怎麼樣的呢? —鋪著地墊、牆上有防撞墊，許許多多的玩具，旁邊擺著滾筒、治療球，有著站立架、跑步機、懸吊系統—這是在台灣常見的治療環境，也是根據台灣大多的治療模式因應而生的結果。

但在2014年從德國參訪回來後，對於理想中的Vojta治療環境有了基本的雛型，而如今終於2021年在小小的治療所中實現理想。

在2014年11月抵達德國錫根(Siegen)的IVG中心，帶領我們一行人參訪的是在1度的冬天穿著短袖的IVG的副理事長Mr. Müller(註一)，他說Siegen已經一連幾天都下雨了，正好在我們到來的這天天氣放晴了。在那次的參訪，我們分享台灣在郭煌宗醫師努力下輔以達的發展及我們對於國際課程的期盼，也在那次促成在台Vojta治療學國際認證課程的開辦。除了拜訪外，隔天安排了見習，也讓我們對於Vojta的執行環境及模式更有概念。

#治療環境

先從環境講起，IVG總會所在地是錫根兒童醫院中的兒童社會心理中心(SPZ)，這棟獨立的四層樓建築物中，包含了一層的Vojta培訓空間及每層樓3-5間分隔獨立的治療室。進到每間治療室，溫暖的陽光透過大採光的床戶灑進室內，牆面上掛著三幅協助治療及評估時說明用的圖表，整個治療室內只有少樣的玩具。

每間治療室內都放著一台電動升降的治療床 (在台灣，2014止也只有我是用電動升降治療床，如今也已經是基本配備了)，而治療室的地面只有少部分地面有放上墊子，而地面材質與整個走廊、梯間一樣，#進入治療室不需要脫鞋，小朋友推車、輪椅直接推進治療室，所有的評估、治療就是直接在治療床上進行。(這樣的設置，同樣在參訪的慕尼黑兒童醫院中的住院病房區的物理治療室看到。)

#治療模式

見習中看到的治療流程，家長依照時間來到治療室，孩子用自己的方式上治療床，如果撐著拐杖走進來或是自推輪椅進來的孩子，就將治療床降低，讓孩子自己坐上治療床，如果是坐推車進來或是由父母抱進來的孩子，則是直接抱上治療床；到了治療床上，孩子在治療床上表現出來的情緒出乎意外的平靜，進入治療室沒有想像中壓力那麼大。

過程中，治療師觀察孩子移動的方法，在治療床上的動作表現。接著家長就會協助孩子脫去身上的衣物，大孩子會留下內衣褲，對於小小孩，治療師會給孩子一條暖暖的大浴巾，孩子光著屁股趴在浴巾上，治療師跟家長說明目前在孩子身上看到的可以做到的動作，比上次來時進步的地方，然後由家長執行上期教導的回家治療動作，治療師修正動作中的小細節 (當下很佩服每位家長執行的確實度)，再依據孩子動作的進展給予合適的治療動作，在教新的動作時，治療師會示範一次後在交由家長執行，治療及示範過程中，家長及治療師會跟孩子說明接下來要做的事，我們在旁都可以明確地感受到大人們對孩子的尊重，而被當作一個獨立個體的孩子也可以很專注的參與這個工作，所以孩子在治療師或家長執行後都可以立即回復平靜，這樣的過程對所有的孩子都一樣，不管是出生7天大的孩子、8個月大的孩子、或是4歲、14歲的孩子。在整個治療過程中，治療師明確的告知家長接下來治療需要看到的反應、並且在執行時讓反應出現，帶領家長看到，教導家長執行當下也能做得出來，如此一來家長才能回到家裡同樣做得出來。

在治療室中讓家長「知道」、「看到」、「做到」，也因為在治療室做的事與在家中沒有差異，所以孩子能夠保持一如在家的平靜。

原來，專屬Vojta的治療室中，設備不是重點~原來，專屬Vojta的治療室中，設備不是重點~重要的元素是治療室裡的治療師及一起合作的家長與孩子共同組成，我們不需要很大的空間，

一張治療床及良好的合作模式，就能建構 #理想的治療環境。

#晴德物理治療所­­­­­~專注於Vojta治療的治療所

#以上原文於2020.09.05發表於FB粉專，見習的日子是2014.11.26，特地在七年後的今天再次回顧，初心不變，肯定當初的選擇。

註一：IVG 副理事長Mr. Müller 於2021.2.28辭世，未能接受這位在Vojta學會重要的人物的指導是台灣Vojta治療師的遺憾。

新生帶來的總是喜悅，但太早到來卻變成了擔憂。看著孩子在保溫箱身上貼滿了鑑測生命徵象的線路，多到爆炸的醫療名詞，看來有許多問題，部分有明確解答，但是得到的答案往往還有更多的”再觀察”。

其實在學習Vojta之後，知道在德國或歐洲的極早療是從出生後四個月內就積極的介入，因此我們也想要在台灣推動。而其中包括早產兒的動作發展障礙，雖然早產兒是動作發展障礙的高風險群，但不代表早產兒都是動作發展遲緩或障礙，是否需要早期療育還是需要由醫師作更確切的評估與診斷。有需求才需要轉介，這是很好團隊合作。

分享一小篇現在已經從早產兒追蹤畢業的家長寫的一小篇心得，這是我熟悉的團隊合作，從矯3做到矯10畢業了，現在也兩歲大，又要當姐姐了，回顧過去的合作，相信未來能幫助更多早產兒家庭。(矯3代表矯正年齡3個月，一般我們預期早產兒因為在預產期前出生，在生理上還有部分發育不成熟，所以將其發展參考年齡扣除早產月數後來看是否發展遲緩，但一般矯正年齡只算到2歲)
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我們家女兒出生23+2週，550克，是個極低週數、極低體重的早產兒，從住保溫箱起一點一滴的捏拔長大，出院後光回診就佔了不少時間。只是她不愛喝奶、粗細動作發展感覺跟不上，讓爸媽有點慌張的到處找資訊，南征北走的尋求幫助。

直到矯齡三個月時在台北聯合醫院中興院區找到厲醫生評估，有輔以達診斷學專業的厲醫生細心的幫女兒診斷，她說女兒的確有些落後，而且還沒發展成熟的小腦袋瓜讓她張力有些不協調，也因此動作上會有點卡卡的，而這些問題若不早點處理，之後影響更大，於是推薦我們做輔以達治療。也幫我介紹離家裡較近的合格治療師，很幸運的透過厲醫師的牽線我們排上林老師的課。

一週一次的課程，林老師耐心仔細的教導我們回家幫女兒執行輔以達。好險女兒很爭氣都有跟上腳步，現在矯10狀況越來越好，動作里程完全跟上，這半年的努力成果是值得的。
常常有人問我說復健到底對她有沒有幫助，這個問題我不敢想！
因為想了不做對她一定沒幫助～

輔以達對早產兒的動作發展、生理狀況在診斷或治療上都有很大幫助，但並不是所有早產兒都需要輔以達，資源有限情況下，建議先找醫生評估，再來尋求幫助才是最佳的選擇。請把資源留給需要的寶寶。

希望目前正在努力的爸爸媽媽！
再給寶寶一點時間，
一切會越來越好的！

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現實生活其實沒有「正確與錯誤」的選擇，有的幾乎都是「正確的選擇 與 簡單的選擇」。
在認識Vojta這個方法後，德國參訪回來就想要建立一個專一的Vojta環境，不為甚麼，只因為台灣目前還沒有一個真正專一的Vojta治療，在20幾年的物理治療生涯中學習的方法很多，不是別的方法不好用，只是當自己還沒把一個方法用的淋漓盡致，永遠不知道這個方法的極限是甚麼。

看著Vojta的紀念影片中，一個19歲的女孩訴說著她從4歲開始接受Vojta治療，到現在她可以自己走20公里，她可以彈鋼琴，但以專業的角度，影片中還是看得出來她的一點點不完美。看完影片給我的震撼是：是甚麼方法可以跟孩子一起努力這麼久？是甚麼方法可以讓腦性麻痺孩子長大後的限制降得那麼低？是甚麼方法在孩子長大後還能持續的幫助她？在台灣，或許健保給付就只在早療階段，到了就學階段，到校復健專業團隊就是剩下的資源，行動不便的孩子就給予輔具，為了達到生活功能，帶著張力與代償的動作可以先用就先用，而張力與代償動作帶來的肌肉骨骼不平衡等以後出現下一個障礙時再來處理。這對大多孩子而言是個簡單的選擇。

在醫院中好好的使用Vojta，對我而言也是個簡單的選擇，感謝我的單位不是個業績導向的地方，我不會因為多做一個個案多一份薪水，所以我有很多的時間好好的專注在Vojta治療上；當治療需要用到電動升降床，單位也讓我申請到全台第一台使用在Vojta治療的電動升降床；在每次的Vojta課程培訓需要連續請假十幾天時，同事的配合排假與家長的調課都十分的順利，而我也不用擔心少了這十幾天在收入上有甚麼改變；在個案的治療空間可以有一個獨立的房間，一次一組個案，讓孩子在執行Vojta治療時可以將衣物的遮蔽減到最少，即使為了觀察而把孩子尿布脫掉，也有醫院的後勤洗衣房讓我不用處理尿溼的毛巾。但是，就是但是，當越來越多的個案，每個個案能安排的時間就變得不夠，每次來上課的時間當孩子脫完衣服、只能花一兩分鐘評估孩子兩周以來的進展(因為即使是半小時一堂課，每位個案還是只能隔周排課)，確認一下家長在家執行的半套訓練計劃(只能確認半套，因為時間不夠)，在花一點的時間調整，看看時間，當天可能只剩下一點時間教導另外半套訓練計畫的初步擺位，剛講完擺位，下一位個案已經在門外等候了。所以往往一個完整的訓練計劃需要花到8-12堂課才能教完，也就是大約需要四個月到半年的時間，家長才能算是較能正確熟練的在家自己執行整套的Vojta治療計畫。原本六周可以完成的事需要花到六個月，這是選擇在簡單的環境下所需要花的成本。

成立物理治療所對我不是一個簡單的選擇，離開舒適圈迎來的挑戰是成本的轉變，不管是空間的堅持或是流程上的堅持，所需要負擔的成本都必須承受，有人說為甚麼需要幫家長準備大毛巾、為甚麼需要設置紫外線全室消毒、為甚麼需要隔間讓室內空間切割壓縮、為甚麼需要堅持大品牌的空調、空清與開飲設備、為甚麼需要安排櫃台行政增加治療所成本。

• 當開業後兩個月後遇到疫情爆發，用視訊確認治療計畫維持，讓疫情宅在家的孩子維持不退步，發現選擇教導家長在家執行是正確的選擇。
• 當疫情稍稍緩解，快大多院所一步地在七月中就能開始提供治療空間，高規格的消毒、兩個治療室輪流清消使用、給家長與孩子安心放心的環境是正確的選擇。
• 當治療師與家長在治療室內專心地討論孩子的治療計畫時，完整的四五十分鐘裡，所有來電、訊息、門口訪客、下一位個案，都不會打擾到孩子的治療，下課後的行政流程有專人處理，使用過後的房間清消，讓治療師順利更換治療服，紀錄上課治療計畫及準備下一位個案的病歷調閱，安排一位櫃台行政是正確的選擇。
• 當開業以來至今八個月，若扣除疫情停業的兩個月，半年的時間，在這個月治療所已經有一位從治療所畢業的孩子，他也是從每周上課一次、進步到兩周一次、進步到一個月一次，給予父母對的方向，父母在家認真執行，就能早日畢業；而看著個案安排表上，又有兩位經由治療師建議改為一個月追蹤一次的個案，看到個案快速的進步，自己成立物理治療所是一個正確的選擇。

當晴德可以成為一個選擇，您會做出怎樣的決定? (點我預約排課)

在疫情下，減少移動及避免接觸是阻斷病毒傳染的最好辦法，但還是有家長會擔心：如果我的療育停了，耽誤孩子發展怎麼辦。

不管是現在兒童早療的主流”以家庭為中心”，或是我們所使用的Vojta輔以達治療，都是以「家庭增能」為目標。所以在晴德物理治療所裡的家長總是會被要求必須把治療手法學會，帶回家作。就像我在 [公視聽聽看](註1) 節目中提到幫 [文慈的孩子] 治療的過程一樣—-

第一次視訊成功後，也進入全台進入第三級防疫階段，看來短期內大多家長是無法帶孩子來治療，既然過去交給家長們在家執行，用視訊補上確認已學習的的手法是否正確似乎是現階段較可行的辦法。因此，新添購了一個視訊畫質及收音品質比筆電好的鏡頭。

全台停課後，相信許多家長在家的視訊設備也都被佔走，而以往可以利用手足上學的時刻帶著孩子跑療育，也因為手足在家而沒辦法專心上課，因此，反而比較可以約視訊的時間是周六，於是乎用了新的設備，在周六與3組家長視訊互動。在這邊分享視訊時應該要注意的事項。

• 確認網路訊號：週六其實共有4組約視訊，但是有1組家庭因為家中訊號一直不穩，所以沒辦法成功，所以延期。根據3組完成的經驗，較順暢的都是使用家中wifi，網速110-120Mb，有一組使用電信業4G網速，就會有頻寬不穩，畫質不好的問題。
• 確認設備電池：因為視訊大約需要25-30分鐘，最好是充飽電，而像我已經用六年的iPhone 6，就因為電池效能不好，邊連線邊充電，最後就熱當；目前家長連線的設備使用iPhone se2、iPhone 7、iPad，其中使用iPad的最穩，因為有大螢幕，所以互動的也最順暢。
• 確認拍攝方式：因為視訊過程需要拍攝到整個孩子的身體，所以拍攝手機或平板必須架離治療區域一小段距離，因此建議使用穩定的腳架架著，不然手持一直搖晃的鏡頭很難讓我觀察到孩子的反應。而如果孩子較大不容易轉換姿勢(因為有時一個動作需要從側邊看即從身體縱向面看(從頭拍攝或從腳拍攝)，也許就需要有個助手幫忙移動腳架；周六有兩組家長就請家裡5-6歲的手足幫忙當助手喬角度。

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如果環境、設備、助手準備好了，不用擔心自己在家做得不夠好，不好意思給老師看，就是要看了才能知道要怎樣更好。而我也發現連線視訊的很多好處：

• 實際了解家中執行的環境：原來我在課堂上教的，在治療床上可以表現出來的成效，回到家中的環境，可能是治療表面的高度或硬度不同，表現出來還是有一點差異，而視訊就可以讓我思考如何協助家長找到比較有效率的方法。
• 督促孩子認真運動：連線的幾位孩子，從視訊中看到老師還是蠻開心的(真是欣慰)，或許是在家中是比較熟悉的環境，或許是知道老師碰不到他，不過，透過視訊，還是可以叮嚀一下孩子要乖乖做運動喔!
• 調整治療計劃：過去給家長們可以繼續執行的計畫，往往孩子的發展依每人的狀況不同，都需要一周一次到一個月一次的治療計畫調整，這次視訊的4位孩子(5/19 (1位)、5/22 (3位))，有1位年紀較小是每周來上治療課的，有2位隔周來上課，1位是一個月來上一次課；而因為疫情關係，所有治療計畫都必須延後調整，而視訊下，我可以調整治療計畫，可以依孩子狀況調整。
• 觀察到孩子狀況：在家中孩子的表現是比較自然的，也最能表現出孩子原本的能力，這樣的情況下最能看出孩子那些不足，還需要加強些什麼，像是這次視訊中，之前每周來的孩子，因為媽媽認真治療，孩子沒有因為疫情沒出去跑療育而退步，反而有需要想如何在視訊示範時，把以前教過的手法組合出媽媽可以執行，且符合已經進步到下階段能力的孩子的治療計畫。

這是因應無法到現場接觸下想出的辦法，雖然這不能替代原本實際接觸下的評估與需要現場實際指導的治療課程，但善用之前已建立的基礎，治療師對孩子有一定的熟悉、家長對治療手法有一定的了解、治療師與家長的溝通有一定的默契，這樣，我們還是可以讓療育不停歇。

註1. 完整影片請點[聽聽看 第925集 快樂的媽媽—藍文慈]，了解文慈家的故事，在20分鐘的地方有出現晴德正在裝潢的樣子，後面在21分鐘處也有冠宏老師接受訪問喔!

#週一參訪日

今天來到離晴德只有十公里遠的「希望馬場」參觀馬術治療。

托個案的福，我又再次的參訪馬術治療，上一次希望馬場還在中壢舊址時有去參觀過一次，搬到新屋後，沒想到離那麼近卻等了三年才來參訪（結果今年八月又要再次遷址了）。

其實，個人還蠻推崇馬術治療應用在肢體障礙朋友身上的訓練效果，我常說我們處理的動作基礎來自於脊椎的直立與彈性，我們用Vojta 建立基礎，而在馬匹上提供這樣的應用。況且，馬匹比老師可愛多了！

「希望馬場」也就是「台灣馬術治療中心」，日前才得知個案分享移居花蓮中斷Vojta 後，補上孩子步行條件上還缺乏能力的就是接觸了馬術治療，而花蓮的馬術治療資源的建立，也是從桃園希望馬場這邊過去的教練們。

在新屋經營的財團法人方興中馬匹輔學健康社福基金會真的很辛苦，場地難找、人員缺乏、馬匹物料成本高，前身因為場地變更所以差點解散，因為企業家協助才成立基金會可以募款，但目前的場地有限，讓馬場可以服務的案量不到過去的一半。今天謝謝馬場教練的介紹說明，讓我除了更了解馬術治療外，還多了解了除了上馬騎乘外，還有更多面向的應用，包含其他情緒、心理、社交障礙的個案也可以用馬匹輔助治療協助個案。

而今天我也陪著孩子走了一堂課（雖然我是走內圈），也陪小朋友完成課後餵馬匹獎勵的紅蘿蔔，很棒的體驗。

#馬術治療_最棒的資源就在桃園

#希望馬場

#歡迎捐款給基金會 https://www.thrct.org/